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Akutphase des Herzinfarktes: Prognose, Diagnostik und Therapie

Von: Dr., Professorin Maria Mischo-Kelling ( mehr) 29/12/2017
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Definition und Pathogenese

Der Herzinfarkt stellt die Endphase einer Entwicklung der koronaren Herzerkrankung dar, die sich über lange Jahre hinweg unbemerkt verschlimmert hat und meistens schon sehr weit fortgeschritten ist. Durch plötzlichen oder mehr schubweisen Verschluß eines Kranzgefäßes wird die Blut- und damit die Sauerstoffzufuhr zu einem bestimmten Gewebeabschnitt des Herzmuskels unterbrochen. Dieser Abschnitt stirbt ab (Nekrose). Der Verschluß betrifft in der Regel, d. h. in über 90%, nur den linken Ventrikel, da der rechte gegenüber Kranzgefäßverschlüssen unempfindlicher reagiert als der muskelstärkere und für die Pumpleistung wichtigere linke Ventrikel.

Herzinfarkt bedeutet: Absterben eines Bezirkes des Herzmuskels infolge Unterbrechung der Blutversorgung. Die häufigste Ursache eines Kranzgefäßverschlusses ist die Bildung eines Blutgerinnsels (Thrombose) in einem schon vorher durch Arteriosklerose verengten Gefäßabschnitt.

Prognose

Wenn der Patient das Infarktereignis überlebt, wird der nekrotische Bezirk des Herzmuskels im Laufe der Heilung in Narbengewebe umgewandelt, das sich nicht mehr aktiv an der Muskeltätigkeit beteiligt. Je nach Lokalisation unterscheidet man einen Vorderwand- von einem Seitenoder Hinterwandinfarkt.

Die Sterblichkeit nach eingetretenem Infarkt betrug vor Einführung der Intensivstationen Ende der 60er Jahre 30% und konnte danach insbesondere durch die bessere Beherrschung der Rhythmusstörungen auf 20% gesenkt werden. Durch die moderne Therapie der Reperfusion mittels Thrombolyse ist eine weitere Sterblichkeitssenkung wahrscheinlich. Im ersten Jahr versterben 5 – 10%, in den nachfolgenden Jahren nur noch 2 – 5%. Aus diesem Grunde kommt der vorbeugenden Medizin wahrscheinlich eine größere Bedeutung zu, als heute angenommen wird. Als Hinweis kann die Tatsache gelten, daß die Infarkthäufigkeit in den USA bis 1974 eine Zunahme, seit 1975 einen Rückgang verzeichnet. Dort hat man sich systematisch mit prophylaktischen Maßnahmen befaßt.

 

Klinische Zeichen

Es entsteht ein schwerer, sich rasch verschlimmernder und nicht mehr durch Medikamente (Nitroglycerin) beeinflußbarer Anginapectoris- Anfall in schwerster Verlaufsform mit Übelkeit, Erbrechen, ausstrahlenden Schmerzen in Halsregion und linken Arm, Schweißausbruch, Herzklopfen, Blutdruckabfall.

Sofortige Klinikeinweisung ist bei Verdacht auf Herzinfarkt notwendig. Die weitere Versorgung des Patienten sollte auf der Intensivstation erfolgen.

Diagnostik

Die Diagnose eines frischen Infarktes gründet sich auf folgende drei Faktoren:

=> Angaben des Patienten oder Angehörigen (sog. Schmerzanamnese)

=> Standard-EKG (12 Ableitungen) bei Klinikaufnahme und in 6stündigem Abstand. Das typische Infarkt-EKG zeigt die ST-Streckenhebungen in den Extremitätenableitungen bei Hinterwandinfarkt (Abb. 2-12), in den Brustwandableitungen bei Vorderwandinfarkt.

=> Erhöhung des herzspezifischen Enzyms, der Kreatinphosphokinase (CK) auf über 50 mU/ ml. Eine Verfälschung durch intramuskuläre Injektionen, Muskeltraumen oder starke muskelbeanspruchende Anstrengungen ist möglich (Freisetzung von Skelettmuskel-CK).
Heute wird ganz besonderer Wert auf die Schmerzanamnese und den Zeitabstand bis zur Krankenhausaufnahme gelegt. Die sich ausbildende Nekrose ist zeitabhängig und kann bei Wiederherstellen der Blutzufuhr (Thrombolyse) innerhalb von 3 Stunden vermindert oder gar verhindert werden.

Die herzspezifischen Enzyme lassen eine Diagnose erst nach 4 – 8 Stunden zu, so daß sich eine Thrombolysetherapie auf Schmerzanamnese und typisches EKG stützen muß. Eine angiographische Gefäßdarstellung und damit eine sichere Diagnose bleibt kardiologischen Zentren Vorbehalten. Als Grundsatz gilt, daß der Patient mit schwerer Angina pectoris so rasch wie möglich in Intensivbehandlung kommen muß.

Abb. 2-12. Schematisiertes EKG bei Hinterwandinfarkt

a) Abi. III zeigt eine charakteristische Anhebung der ST-Strecke (T-Zacke und ST-Strecke zusammen erinnern an die Form eines Kirchdaches mit Kirchturmspitze), Abi. I zeigt eine spiegelbildliche Senkung der ST-Strecke.

b) Einige Wochen später hat sich Abi. I wieder normalisiert, in Abi. III ist an die Stelle der ST-Hebung ein charakteristisches »spitz negatives« T getreten.

 

 

Komplikationen

In der Akutphase des Herzinfarktes kann es zu folgenden Komplikationen kommen:
=> Herzrhythmusstörungen bis hin zu Kammerflimmern, Asystolie

=> Reinfarkt

=> Thromboembolien (Lungenembolie)

=> Herzmuskelmsuffizienz, kardiogener Schock

=> Herzmuskelruptur

Therapie

Die Behandlung des Herzinfarktes besteht aus fünf Schritten:

=> Basistherapie

=> Reperfusionsmaßnahmen (rasche Wiederherstellung des Blutflusses)

=> Akuttherapie der Komplikationen

=> Langzeittherapie

Basistherapie

Die Grundbehandlung besteht aus:

=> Sedierung

=> Schmerzbekämpfung (Morphium)

=> Sauerstoffzufuhr (2 1 02/Minute)

=> venösem Verweilkatheter

=> Blutgerinnungshemmung mit Heparin, später mit Marcumar oral (Grund für diese blutgerinnungshemmende Behandlung s. weiter unten). Eine Marcumar-Therapie sollte nicht durchgeführt werden bei: lange bestehendem exzessiven Hochdruck, Magengeschwür-Anamnese und häufigen Nierensteinkoliken.

Reperfusionstherapie

Bei richtigem Zeitabstand, d. h. Abstand Schmerzbeginn – Krankenhausaufnahme unter 6 Stunden, kann in 60—90% durch die intravenöse oder intrakoronare Verabreichung von thrombo- lytischen Substanzen (Streptokinase, Urokinase, Gewebsaktivator TPA) der Thrombus aufgelöst werden. Meist bleibt eine schwere Reststenose übrig, die durch PTCA oder Bypass-Operation behandelt werden sollte.

Die thrombolytische Behandlung ist Intensivstationen mit kardiologi sehen Erfahrungen Vorbehalten. Im Anschluß an die Behandlung findet eine Heparin-Marcumar-Therapie statt.

Langzeittherapie

Nach Überstehen der Akutphase (mindestens 3 Tage Immobilisation) erfolgt eine stufenweise Mobilisation (Frühmobilisation), die unter täglicher Kontrolle des Herzleistungszustandes bis in ein Stadium führen soll, in dem der Patient die ihm angemessenen Alltagsbelastungen ertragen kann.

In den ersten 3 Tagen ist der Patient vollständig zu immobilisieren. Bei unkompliziertem Verlauf wird ab 4. Tag der Mobilisationsplan angewendet, dessen Stufen auf besonderen, den Patienten informierenden Kärtchen festgelegt sind. Die Mobilisation sollte unter Aufsicht einer Krankengymnastin erfolgen. Meist erfolgt eine zweitägige Steigerung.

Diätetisch steht am Anfang eine flüssige Nahrung, die gefüttert wird. Diese wird dann langsam durch eine kochsalzarme Schonkost ersetzt. Auf die Regulation der Darmtätigkeit (insbesondere Vermeidung von Obstipation) ist unbedingt zu achten.

Bei Weiterbestehen oder Neuauftreten von Angina pectoris oder nach klinisch erfolgreicher Thrombolyse ist eine rasche diagnostische Klärung der Gefäßsituation durch Herzkatheteruntersuchung notwendig.

An die Entlassung nach etwa drei bis vier Wochen kann direkt ein kurmäßiges Heilverfahren (sog. Anscblußbeilbehandlung, AHB) angeschlossen werden, das an einer dafür geeigneten Klinik durchgeführt werden sollte. Danach ist die weitere Betreuung am Wohnort in einer sog. Herzsportgruppe möglich. Flankierend sollen und müssen immer die individuellen Risikofaktoren beeinflußt und die Arbeit den körperlichen Möglichkeiten der Patienten angepaßt werden.

Etwa ein Drittel aller Infarktgeschädigten erreicht ein Stadium weitgehender Wiederherstellung. Die restlichen Patienten versterben in der nachakuten Phase oder behalten bleibende Defekte:

=> Herzmuskelinsuffizienz durch ein sich ausbildendes Ventrikelaneurysma (narbige Aussakkung des Infarktbezirks),

=> Herzrhythmusstörungen durch das Narbengewebe,

=> embolische Komplikationen durch Verschleppung von thrombotischem Material aus dem Narbengewebe in Hirn- oder Körperkreislauf.

Aus diesem Grunde sollten Infarktpatienten, bei denen ein solches Aneurysma nachgewiesen ist, über längere Zeit, etwa zwei bis drei Jahre, mit gerinnungshemmenden Medikamenten behandelt werden (Marcumar®).

Derjenige, der seinen ersten Infarkt überlebt hat, schwebt immer in Gefahr, einen Reinfarkt zu erleiden.

Es ist die Aufgabe des Akutkrankenhauses, die Patienten mit besonderem Risiko zu identifizieren und einer gezielten Diagnostik (Herzkatheteruntersuchung) und Nachbehandlung (PCTA; Bypass-Operation) zuzuführen. Die hierfür notwendigen Hinweise werden durch Anamnese (Nach-Infarktangina!), EKG-Kontrollen (sog. Schmerz-EKG), Langzeit-EKG sowie Ergometrie vor Entlassung und echokardiographische Untersuchung geliefert. Auch eine Einschwemmkatheteruntersuchung kann notwendig sein.

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