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Angina pectoris: Symptomatik, Diagnostik und Therapie

Von: Dr., Professorin Maria Mischo-Kelling ( mehr) 25/12/2017
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Symptomatik

Die Durchblutungsnot des Herzens, die sich als Herzschmerz-Anfall (Angina pectoris vera) in dramatischer Weise äußert, ist eines der wichtigsten Alarmzeichen des Herzens.
Der Anfall wird in typischer Weise als Enge in der Brust linksseitig oder hinter dem Brustbein empfunden (Angina, lat. = Enge), mit einer sehr charakteristischen Ausstrahlung in Richtung Schulter, Unterkiefer, zwischen die Schulterblätter, besonders aber in die Innenseite des linken Armes bis in die ulnaren Fingerspitzen. Dem Anfall liegt ein akutes Mißverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffbedarf zugrunde. Dieses Mißverhältnis ist am häufigsten durch eine mangelhafte Sauerstoffversorgung infolge Herzkranzarterienverengung bedingt. Die Steigerung des Sauerstoffbedarfs wird normalerweise durch eine Angebotssteigerung bedient. Verengungen stellen ein limitierendes Hindernis für diesen Dienst dar. Daher ist die häufigste Erscheinungsform der Angina pectoris die Belastungs-Anginapectoris (typische Angina pectoris). Ruheanginen können als ernstere Anfälle einem Herzinfarkt vorausgehen und durch Spasmen, Fissuraufbrüche oder vorübergehende Thrombenbildung ausgelöst sein.

Die Angina pectoris tritt also nach körperlichen Anstrengungen (Treppensteigen, Laufen, Radfahren) oder psychischen Belastungen (Ärger, Schrecken) auf. Sie kann ferner durch raschen Übergang von warmer in kalte Umgebung, fettreiche Mahlzeiten, überreichlichen Tabakgenuß ausgelöst werden.

Schwere Angina-pectoris-Anfälle in Ruhe und über Minuten anhaltend, sind verbunden mit Todesangst, der Patient ist kaltschweißend, dyspnoisch, tachykard.

Ein schwerer Anfall ist klinisch meist von einem Herzinfarkt nicht zu unterscheiden und muß daher sofort zur Krankenhauseinweisung auf die Intensivstation führen.

Diagnostik

1. Schmerzanamnese (Belastungsabhängigkeit, Häufigkeit erfragen): Sie ist sehr sorgfältig zu erheben und gibt meist schon recht eindeutige Aufschlüsse über das Vorliegen der Erkrankung.

2. Ruhe-EKG: Dies ist obligatorisch, obwohl außerhalb des Schmerzanfalls nur wenig aufschlußreich, wenn man von Hinweisen auf durchgemachte Infarkte absieht. Jedoch ist es Z.B. von großer Wichtigkeit, ein EKG im Schmerzanfall zu schreiben; dort sieht man dann häufig Zeichen der akuten Koronarinsuffizienz (ST-Senkungen oder auch Hebungen).

3. Belastungs-EKG (Ergometrie): Diese wohl wichtigste Methode zur klinischen Untersuchung der Angina pectoris deckt charakteristische EKG-Veränderungen (ST-Senkungen) ab einer bestimmten Belastungsstufe auf, so daß individuelle Rückschlüsse auf den Schweregrad der Erkrankung möglich sind.

4. Langzeit-EKG: Dies dient in zunehmendem Maße der Sichtbarmachung von ST-Veränderungen ohne Angina pectoris (stumme Ischämie).

5. Thallium-Myokardszintigraphie: Die Anreicherung des radioaktiven Isotops Thallium 201 im ischämischen Gebiet nach Belastung ist besonders wertvoll bei unklarem Belastungs-EKG und hat sich als Routinemethode etabliert.

6. Herzkatheteruntersuchung: Heute können der Schweregrad der koronaren Veränderungen und die Funktionsfähigkeit des Herzens mit großer Zuverlässigkeit durch eine Herzkatheteruntersuchung festgestellt werden; sie umfaßt Druckmessung, Messung des Herzzeitvolumens, Ventrikulographie, Koronarangiographie. Die große Bedeutung dieser Untersuchung liegt:

=> in der Zuverlässigkeit, mit der eine derartige Erkrankung bestätigt oder ausgeschlossen werden kann;

=> in der genauen Lokalisierung;

=> in der Funktionsanalyse.

Das Risiko der Herzkatheteruntersuchung bei diesen Patienten ist gering, sollte aber immer bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden (Mortalität 0,1%).

Die Kranzgefäßchirurgie oder Stenosendilatation ist ohne diese Untersuchung nicht möglich, und auch die Entscheidung, ob einem Patienten eine klinische Rehabilitation, d. h. eine Heilbehandlung im Anschluß an den Krankenhausaufenthalt zuzumuten ist, wird heute in zunehmendem Maße von einer Herzkatheteruntersuchung abhängig gemacht. Die Untersuchung sollte nur in solchen Zentren durchgeführt werden, die genügend Erfahrungen mit einer großen Zahl (> 800/Jahr) von Katheteruntersuchungen nachweisen können und die mit einem herzchirurgischen Zentrum Zusammenarbeiten.

Die Herzkatheteruntersuchung stellt heute ein sicheres diagnostisches Verfahren dar, das mehr und mehr an den Anfang der Erkrankung gestellt werden sollte, wenn die Symptomatik besonders bei jüngeren Patienten eine Klärung auch einer frühzeitigen Operation erfordert. Bei Patienten älter als 65 Jahre gilt die Regel, daß nur bei Versagen der medikamentösen Therapie eine Herzkatheteruntersuchung mit dem Ziele der Kranzgefäßoperation durchgeführt werden sollte.

Therapie

Die Therapie der Angina pectoris ist auf folgende Ziele gerichtet:

=> Schmerzbeseitigung durch akute Therapie

=> Verhinderung weiterer Anfälle durch Dauertherapie

=> Wiederherstellung des Sauerstoffangebotes

=> flankierende Maßnahmen

Dazu bedienen wir uns folgender Möglichkeiten:

=> Verringerung oder Aufhebung körperlicher Tätigkeiten

=> Verabreichung von Nitroglycerin

=> Gabe von Beta-Rezeptorenblockern

=> Gabe von Calcium-Antagonisten

=> operative Behandlung (aortokoronarer Venenbypass)

=> dilatative Behandlung (PTCA)

Der Kranke lernt, seine Körperarbeit an seine Schmerzgrenze sehr gut anzupassen, was lange Zeit ohne wesentliche medikamentöse Therapie möglich ist. Erst die Verschlimmerung des Grundlcidens kann den Kranken zu einer so starken Einschränkung seiner körperlichen Aktivität, ja sogar zu Bettlägerigkeit zwingen, so daß eine weitergehende medikamentöse oder chirurgische Behandlung notwendig ist.
Meist ist jedoch eine frühzeitige Herzkatheteruntersuchung zur Beurteilung des Schweregrades angezeigt, weil bestimmte Stenoseformen zur raschen Operationsentscheidung zwingen (sog. linke Hauptstammstenose).

Nitroglycerin: Die Anwendung sog. Nitropräparate stellt einen wesentlichen Teil der Behandlung dar. Man gibt sie oral-bukkal (unter Zunge) im akuten Anfall (0,4 – 0,8 mg) als Zerbeißkapsel, oral als Langzeittherapie (ihre Wirkung soll einem Angina-pectoris-Anfäll Vorbeugen) oder intravenös als Infusionstherapie in der Intensivbehandlung. Diese Anwendung dient dann der Schmerzbeseitigung beim akuten Herzinfarkt nur unter besonderen Vorsichtsmaßnahmen (blutige Druckmessung in der Arteria pulmonalis). Auch eine Anwendung als Pflaster (Nitroglycerin dringt durch die Haut) ist möglich.

Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Blutdruckerniedrigung, Tachykardie.

Beta-Rezeptorenblocker: Diese Medikamentengruppe (Dociton®, Tenormin®) dient ausschließlich der Langzeittherapie, nicht der Anfallsbeseitigung. Es kommt zu einer Hemmung der Sympathikuswirkung am Herzen selbst (Pulsverlangsamung). Dabei wird der Überträgerstoff (z. B. Adrenalin) von dessen Haftstellen, den sog. Beta- Rezeptoren, verdrängt (Adrenalinblockade, daher Beta-Rezeptorenblocker). Da die Entstehung der Angina pectoris besonders unter streßbedingten Alarmsituationen unter vermehrter Adrenalinausschüttung begünstigt wird, trägt die Gabe von Beta-Blockern zu ihrer Verhütung bei. Diese wirken gleichzeitig noch blutdrucksenkend, so daß auch die meistens im Anfall erhöhten Blutdruckwerte nicht erreicht werden. Die Dosierung ist je nach Präparat verschieden, sie kann zwischen 15 und 120 mg schwanken.

Nebenwirkungen: Asthmabronchiale-Auslösung, Begünstigung von Herzinsuffizienz. Blockierungen des Erregungsleitungssystems. Liegen solche Störungen bereits vorher vor, ist eine Behandlung mit Beta-Rezeptorenblockern nicht angezeigt.

Calcium-Antagonisten: Hierbei handelt es sich um Medikamente, die durch Beeinflussung des Calciumstoffwechsels in der Lage sind, spastische Verengungen der Herzkranzgefäße zu verhindern und so der Angina pectoris vorzubeugen. Auch sie wirken blutdrucksenkend und gelten als das z. Zt. primäre Mittel zur Behandlung des Lungenödems.

Chirurgisch-operative Therapie: Eine medikamentös nicht beeinflußbare Angina pectoris ist heute durch eine operative Verbesserung des Sauerstoffangebotes gut zu beeinflussen. Durch die Herzkatheteruntersuchung und Darstellung der Herzkranzgefäße wird die Versorgung lokalisiert. Der Chirurg führt dann eine Umgehungsoperation durch, die eine Venenverbindung zwischen der Aorta und dem peripheren Kranzgefäßstück herstellt. Die Vene wird meist aus dem Oberschenkel (Vena saphena) entnommen. Man nennt diese Operation aortokoronaren Venenbypass oder Bypass-Operation. Durch die Umgehung der Stenose kommt es zu einer besseren Blut- und damit Sauerstoffversorgung des Gewebes, und die Folge ist eine meist dauerhafte Schmerzbeseitigung und bessere Belastbarkeit.

Eine Bypass-Operation kommt nur bei lokalisierten Einengungen der Herzkranzarterien in Betracht, bei einer diffusen, generellen Koronarsklerose ist eine operative Besserung nicht möglich.

Katheterdilatation: Seit etwa 10 Jahren bedient man sich einer sehr eindrucksvollen Methode, der sog. perkutanen transluminalen Koronarangioplastie (PTCA), bei welcher mittels eines dünnen, aufblasbaren Ballons, der in die Stenose eingeführt wird, die Verengung ausgedehnt werden kann. Die Methode kommt meist bei sog. Eingefäßerkrankungen in Betracht und gehört heute zu den gesicherten Methoden in der Behandlung der KHK.

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